YUMA COUNTY ERAP FORM IN SPANISH Step 1 of 9 11% Solicitante:Nombre Completo:* First Last Dirección Física:* Dirección Física: Dirección Física: 2 Cuidad: Estado: Código postal Dirección de Correo Postal: (Si es diferente a la dirección física) Dirección de Correo Postal: Dirección de Correo Postal: 2 Cuidad: Estado: Código postal: ¿Usted renta su residencia?* Si No ¿Vive en tierras tribales?* Si No Teléfono:*Teléfono Alternativo:Correo Electrónico:* Preferencia de Contacto:* Teléfono Correo Electrónico Correo Postal Texto Miembros de todo el Hogar:NOMBRE COMPLETO:*Escriba todos los miembros de su hogar, incluyendo al solicitante: First Last RELACION FAMILIAR* FECHA DE NACIMIENTO* MM slash DD slash YYYY EDAD*Please enter a number from 0 to 200.SEXO* ACTUALMENTE RECIBE INGRESOS* Si No ¿Ha estado desempleado más de 90 días?* Si No NOMBRE COMPLETO: First Last RELACION FAMILIAR FECHA DE NACIMIENTO MM slash DD slash YYYY EDADPlease enter a number from 0 to 200.SEXO ACTUALMENTE RECIBE INGRESOS Si No ¿Ha estado desempleado más de 90 días? Si No NOMBRE COMPLETO: First Last RELACION FAMILIAR FECHA DE NACIMIENTO MM slash DD slash YYYY EDADPlease enter a number from 0 to 200.SEXO ACTUALMENTE RECIBE INGRESOS Si No ¿Ha estado desempleado más de 90 días? Si No NOMBRE COMPLETO: First Last RELACION FAMILIAR FECHA DE NACIMIENTO MM slash DD slash YYYY EDADPlease enter a number from 0 to 200.SEXO ACTUALMENTE RECIBE INGRESOS Si No ¿Ha estado desempleado más de 90 días? Si No NOMBRE COMPLETO: First Last RELACION FAMILIAR FECHA DE NACIMIENTO MM slash DD slash YYYY EDADPlease enter a number from 0 to 200.SEXO ACTUALMENTE RECIBE INGRESOS Si No ¿Ha estado desempleado más de 90 días? Si No NOMBRE COMPLETO: First Last RELACION FAMILIAR FECHA DE NACIMIENTO MM slash DD slash YYYY EDADPlease enter a number from 0 to 200.SEXO ACTUALMENTE RECIBE INGRESOS Si No ¿Ha estado desempleado más de 90 días? Si No NOMBRE COMPLETO: First Last RELACION FAMILIAR FECHA DE NACIMIENTO MM slash DD slash YYYY EDADPlease enter a number from 0 to 200.SEXO ACTUALMENTE RECIBE INGRESOS Si No ¿Ha estado desempleado más de 90 días? Si No Información de Ingreso: PROPORCIONE INFORMACIÓN DE INGRESOS DE TODOS LOS MIEMBROS QUE LO RECIBEN ACTUALMENTENombre* ¿Tipo de Ingreso?* Frecuencia:* $* Nombre: ¿Tipo de Ingreso? Frecuencia: $ Nombre: ¿Tipo de Ingreso? Frecuencia: $ Nombre: ¿Tipo de Ingreso? Frecuencia: $ AUTO TESTIMONIO DE CERO INGRESOS: Yo, el SOLICITANTE, certifico y atestiguo en nombre del hogar que los siguientes miembros del hogar NO reciben ingresos de ninguna fuente. Entiendo que la(s) fuente(s) de ingresos incluyen, entre otras, las siguientes: Sueldos, salarios y propinas, beneficios del Seguro Social, compensación por Desempleo, trabajo por cuenta Propia o ingresos comerciales, Manutención Infantil, Pensión Alimenticia, ingresos por Jubilación y pensión, o cualquier otra fuente de ingresos no mencionada aquí. Nombre Edad:Please enter a number from 0 to 200. Nombre Edad:Please enter a number from 0 to 200. Nombre: Edad:Please enter a number from 0 to 200. Nombre: Edad:Please enter a number from 0 to 200. Declaración de dificultades financieras debido a la Pandemia por COVID-19 declarada el 13-03-2020 Testimonio de declaración de dificultades financieras: ¿Alguien en su hogar ha calificado para algún tipo de beneficios del Seguro de desempleo, incluyendo PUA, PEUC, Beneficios Extendidos?*(PUA-Asistencia de Desempleo por la Pandemia) (PEUC) Compensación de Emergencia de Desempleo por la Pandemia) Si No Si es así, explique brevemente:*¿Cuándo pasó esto?* MM slash DD slash YYYY ¿Alguien en su hogar ha tenido un aumento significativo en los gastos (costos) debido a COVID-19?* Si No Si es así, explique brevemente:*¿Cuándo pasó esto?* MM slash DD slash YYYY ¿Alguien en su hogar ha tenido dificultades económicas directa o indirectamente relacionadas con la crisis de salud pública del COVID-19?* Si No Si es así, explique brevemente:*¿Cuándo pasó esto?* MM slash DD slash YYYY ¿Hay alguien en su hogar que corra el riesgo de quedarse sin hogar o tener una Vivienda inestable?* Si No Si es así, explique brevemente:*¿Cuándo pasó esto?* MM slash DD slash YYYY ¿Vive en condiciones inseguras o insalubres?* Si No Si es así, explique brevemente:*¿Cuándo pasó esto?* MM slash DD slash YYYY Información de Alquiler y Servicios Públicos:¿Alguien en su hogar ha recibido asistencia para el alquiler o los servicios públicos desde el 13 de Marzo del 2020?* Si No Si es así, ¿quién brindó la asistencia que se recibió?* Cuándo?* MM slash DD slash YYYY ¿Por qué meses recibió asistencia?* ¿La asistencia fue de* Alquiler? Servicios Públicos? ambos? ¿Debe servicios públicos atrasados durante algunos meses?*(Electricidad/Gas/Agua/Alcantarillado/Tarifa de eliminación de basura) Si No Proporcione información si solicita asistencia con sus servicios públicos:NOMBRE DEL PROVEEDOR DE ASISTENCIA PÚBLICA NÚMERO DE CUENTA MESES ATRASADOSMONTO TOTAL VENCIDO NOMBRE DEL PROVEEDOR DE ASISTENCIA PÚBLICA NÚMERO DE CUENTA MESES ATRASADOSMONTO TOTAL VENCIDO NOMBRE DEL PROVEEDOR DE ASISTENCIA PÚBLICA NÚMERO DE CUENTA MESES ATRASADOSMONTO TOTAL VENCIDO NOMBRE DEL PROVEEDOR DE ASISTENCIA PÚBLICA NÚMERO DE CUENTA MESES ATRASADOSMONTO TOTAL VENCIDO DOCUMENTOS A INCLUIR en este Paquete De Precalificación: Formulario de Verificación del Propietario* Drop files here or Select files Max. file size: 256 MB. Prueba de la crisis financiera debido al COVID-19* (Debe proporcionar al menos UNO de los siguientes: carta de despido de su empleador anterior, talones de cheque de ciclos de pago suficientes para justificar una reducción en los ingresos, prueba de seguro de desempleo o solicitud de PUA o presentación de reclamo semanal, carta del empleador que indique cambio en el horario, reducción de salario o aviso de suspensión, recibos para probar un aumento de los gastos o prueba de otras dificultades financieras directa o indirectamente debido al COVID-19) Drop files here or Select files Max. file size: 256 MB. Identificación con foto del solicitante solamente* Drop files here or Select files Max. file size: 256 MB. Contrato de Arrendamiento actual*El solicitante debe estar incluido en el contrato de arrendamiento o haberlo firmado Drop files here or Select files Max. file size: 256 MB. Aviso de 5 días atrasado /Notificación de desalojo(si aplica) Drop files here or Select files Max. file size: 256 MB. Facturas atrasadas de servicios públicos(si está aplicando para ayuda de servicios públicos) (Electricidad/Gas/Agua/Alcantarillado/Tarifa de eliminación de basura) Drop files here or Select files Max. file size: 256 MB. Prueba de Ingreso:*Documentos de Ingreso de todos los miembros del hogar Enviar: Declaración de Impuestos completa del 2020-1040 o Ingreso de los últimos 2 meses. (es decir., talones de cheque, beneficios por desempleo, beneficios del Seguro Social, pensión, etc.) Drop files here or Select files Max. file size: 256 MB. Afirmación: Afirmo que no he recibido asistencia ni un compromiso de asistencia con el alquiler/servicios públicos de ninguna otra fuente durante el mismo período de tiempo y tipo de asistencia. Si soy aprobado para este programa y termino recibiendo asistencia para el alquiler de otra fuente, informaré a WACOG. LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN: Al firmar a continuación, por la presente doy mi consentimiento y autorizo a WACOG y/o agencia delegada a comunicarse conmigo o con cualquier fuente necesaria para establecer la exactitud de la información proporcionada por mí. Además, autorizo a mi arrendador, la compañía de servicios públicos a la que se puede realizar el pago en mi nombre, a divulgar información sobre mi cuenta al corriente, incluída, entre otras, la información de facturación al programa ERA (Asistencia para Renta de Emergencia) del Condado de Yuma o a su designado por contrato. Entiendo que WACOG y el Programa ERA del Condado de Yuma pueden utilizar la información proporcionada en este formulario para fines de investigación, evaluación y análisis. Si soy elegible, doy mi consentimiento a WACOG para que envíe la aplicación completa al Programa ERA del Condado de Yuma para que sea procesado para el pago al Propietario o a la Compañía de Servicios Públicos del Programa de Asistencia para Renta de Emergencia. Por la presente declaro, bajo las sanciones estipuladas por la ley, que las declaraciones anteriores y la información del hogar en este paquete de precalificación son verdaderas, correctas y completas según mi leal saber y entender. Entiendo que WACOG y el Condado de Yuma se reservan el derecho de negar a un hogar que proporcione información falsa para el programa actual. Firma del Solicitante:* First Last Fecha:* MM slash DD slash YYYY A continuación se muestra un resumen de su solicitud. Revíselo para asegurarse de que toda la información sea precisa. Si necesita hacer alguna corrección, seleccione Anterior. Si toda la información es correcta, confirme su envío en la parte inferior. {all_fields}PhoneThis field is for validation purposes and should be left unchanged. Δ
